Ⅰ. 개요
녹내장① 시신경유두(optic disk) 손상으로 인한 시각장애를 유발하는 안과질환 ② 병태생리기준: 개방각녹내장(openangleglaucoma), 폐쇄각녹내장(angleclosureglaucoma) ③ 발병원인기준: 일차성(원전; primary), 2차성(속발성; secondary), 선천성(congenital)
①개방각 녹내장(openangleglucoma) 녹내장의 90%를 차지하는 종류로 전방각이 크게 열려 있지만 섬유주의 기능적 이상으로 흡수가 저하돼 발생하는 녹내장이다. 질병 초기에는 증상을 알아채기 어려워 병이 상당히 진행된 후 발견되기도 한다.
②폐쇄각 녹내장(closedangleglucoma) 전방각이 구조적으로 좁아져 발생하는 녹내장이다. 일반적으로 개방각 녹내장보다 진행 속도가 빨라 레이저 치료가 도움이 되는 경우가 많다. 급성폐쇄각 녹내장은 배출공간이 완전히 막혀 안압이 30mmHg 이상으로 급증해 각막부종, 안구통 및 충혈 등을 일으키는 응급상황으로 빠른 레이저 치료(가끔 수술적 치료)를 요한다.
Ⅱ. 역학실명을 유발하는 3대 안과질환 : 황반변성, 녹내장, 당뇨망막증
Ⅲ병태 생리 또는 생리 1.안압(intraocularpressure, IOP)① 눈의 정상적인 구조와 기능을 유지하는데 필요한 일정한 눈 속의 압력으로 안중수에 의해 영향을 받는다.②10mmHg~21mmHg 정도가 정상 수치 ③아침에 높고 겨울에 높으며 연령, 성별, 굴절, 인종, 체위, 운동, 혈압, 안검압, 안구운동, 약물의 영향을 받는다 ④22mmHg 이상이면 녹내장 발생 위험 증가 but 안압이 낮거나 정상이어도 녹내장 발생하기도 한다.
ᅡ ᆫ눈 방수 ① 안구의 앞부분인 각막과 수정체 사이를 채우는 투명한 액체 ② 끊임없이 순환하며 스푼과 각막에 영양분 공급, 노폐물 제거 ③ 수정체 주위 형체에서 생성 ④ 배출관인 섬유주(trabecularmeshwork)를 통해 쉬렘관(schelemmcanal)으로 흡수되어 정맥으로 배출 or 전방에서 포도막공막 유출로(ubeoscleraloutflow)를 통해 맥락막 혈관에 흡수 or 형공막 공간(supechal)을 통해 or 전방에 흡수되어 있다.
2. 고안압증 오컬러 하이퍼톤션 안압이 22mmHg 이상이지만 시신경과 시야는 정상소견 만성 개방각 녹내장이 발생할 가능성이 높다.
3. 시신경 변화 안압 상승은 시신경을 직접 손상시키거나 눈에 들어오는 혈류가 감소하여 간접적으로 시신경 손상
4. 시야 변화 시야 : 한 점을 주시해도 주시점 + 주변이 동시에 보이는 위와 코 쪽에 60º, 아래쪽은 70-75º, 귀 쪽은 100-110º가 보인다.녹내장 환자는 시신경 손상으로 시야가 좁아진다.
j. 병인 ① 일차성(원전성 녹내장): 병인은 알 수 없는 경우가 많은 안압상승이 녹내장 발병의 가장 중요한 위험인자이나 모든 고안압증 환자가 녹내장으로 진행되지 않음 ② 이차성: 시신경유두함몰, 두 눈의 유두함몰 비대칭, 신경섬유총결손, 40대 이상, 녹내장 가족력, 방수유출률 감소, 전신적 심혈관계질환, 당뇨, 갑상선기능부전, 근시안, 안구부상, 수술 이력, 만.
j. 임상증상 1. 임상적 양상을 보이고 있다.증상 시력 상실 시까지 무증상일 수 있다.흐린 시야, 달빛, 주변 시각 및 측면 시각 손실, 터널 시각, 충혈, 심한 눈 통증, 멀미, 구토 등 (이런 증상은 폐쇄각 녹내장 환자에게서 흔히 발생)
B. 징후 시신경의 변화: 시야가 좁아짐
。. 진단 1. 검사가.문진목 외상, 염증, 수술, 감염병 등 기왕증과 안톤, 두통, 무시(흐릿해보임), 시야결손, 충혈 등 자각증상도 파악
나. 안압검사1) Schiotz 안압계 환자를 눕힌 상태에서 국소마취제 점안하여 각막 중앙부위에 추를 올려 각막이 함입되는 정도 측정 2) Tono-pen 안압계 Schiotz 안압계를 자동화시킨 안압계, 안압측정이 디지선로 표시되어 편리 3) Goldmann 압평, 안압계정 밀도가 가장 높고 표준 안압계에 사용 4) Perkins 안압계를 소형화하여 휴대 가능)
전부. 청방각경 검사(Gonioscopy) ① 홍채와 각막이 만나는 부위의 각(청방각)이 넓은지 좁은지 관찰하여 녹내장 진단 ② 국소 마취제 점안 후 죽스콘택트렌즈를 환자의 눈에 밀착하여 관찰 ③ 모든 녹내장 환자의 척진료 시 대부분 시행 ④ 치료 중 안압이 불안정하거나 치료제 ㅁ 의효과가 의심될 때 수시로 검사
라 안저검사(Fundus examination) 녹내장이 진행되어 확대되는 시신경 함몰 변화를 측정 동공 확대 실시
1)직산검안경검사, 휴대가이, 비교적 간단하게 시행 2) 도상검안경 검사 도상검안경을 머리에 쓰고 손에 렌즈를 들고 안저검사.동공확대가 필요 넓은 안저관찰용이 3) 세극 등 안저검사하여 상이 우수하여 정밀한 안저검사에 효과적
뭐. 시야검사(Permetry) 시력과 달리 물체를 볼 수 있는 범위가 어느 정도인지를 검사 반구형 고무사톤에 비치는 광자극을 얼마나 정확하게 감지해 내는지 검사해 시야 결손 정도 파악
바. 광간섭단층영상검사(Optical Coherence Tomography; OCT) ① 망막신경섬유층에 손상이 있는지 관찰하여 시신경의 손상 진단 ② 망막신경섬유층이 손상되면 층 두께가 감소하므로 두께를 측정하고 진단
2) 짝꿍이.분류1) 일차성 개방 모서리 녹내장 ① 가장 흔한 일, 방수 유출 감소가 일반적인 원인, 안압이 항상 22mmHg 이상 ② 수년 – 수십 년간 서서히 안압 증가로 그로 인한 충혈, 두통 등의 전조 증상 거의 없다.③조기발견 중요④특징적인 시야결손, 시신경손상
2)일차성 표쉐각, 녹내장 ① 얇은 전방을 가진 사람에게서 다양한 원인 ㅇ에 홍채가 이에 눌려 총방각이 폐쇄되어 방수 배출이 일어나지 않는 것 ② 급격한 안압상승으로 안톤, 두통, 짜증, 메스꺼움, 충혈, 시력저하 발생
3)정상, 안압녹내장, 안압이 정상 범위이지만 시신경의 손상이나 시야장애 표시, 안압을 제외하면 만성 개방각녹내장과 비슷하다.
4)선천성 녹내장 태아기에 안구 형성 시기에 방수 유출 부위에 구조적 이상이 생겨 발생 대부분의 눈에 발생, 출생 시 특징적 증상 눈물을 자주 흘리며 밝은 빛에 민감, 눈을 심하게 블라인드
5)가 가득 손녹네 결혼) 스테로이드성 녹내장 ① 개방 구석각 녹내장 발생 ② 약물 사용 중지로 질병의 진행을 중단시킬 수 있으나 간혹 부신피질 호르몬제가 유발 요인으로 작용하여 약물 사용을 중단하더라도 녹내장으로 진행되는 경우 있을 것 ③ 스테로이드 제제를 장기간 사용할 경우 주기적인 안압 측정을 포함한 녹내장 검사 반드시 실시
나) 모양체염, 녹내장①, 한쪽 눈에 한정하여 안압상승, 홍채염증으로 시력저하와 충혈이 잘 재발 ② 전신피로나 감기 등과 함께 유발
C) 전신질환 합병증으로 인한 녹내장 환자 눈에만 발생하는 경우가 많아 방수배출장애 유발
D) 포도막염으로 인한 녹내장 ① 포도막 : 홍채, 형체, 맥락막 ② 홍채에 부종이 생겨 전방각을 좁게 하고 전방에 염증이 방수 배출로인 섬유주를 막아 녹내장 유발 ③ 안통, 충혈, 시력 저하 등의 증상 유발
E) 외상으로 인한 녹내장 ① 구멍으로 눈을 맞거나 교통사고 등으로 안구가 충격을 받으면 전방에 출혈이 생기고 혈액응고로 섬유주 폐쇄 ② 출혈이 심하지 않아도 전방 내 적혈구가 섬유주 내 작은 방수배출구멍을 막아 안압상승
F) 백내장과 관련된 녹내장 ① 심한 백내장의 경우 수정체 물질이 전방 내로 배출되고 이를 제거하기 위해 출동한 탐식세포가 섬유주를 막아 녹내장 유발 ② 수정체 적출술이나 녹내장 수술을 해야 한다.
j. 치료1. 치료목표 조기진단과 위험인자 제거, 질병예방, 진행속도 느림, 안압저하, 시신경손상 감소
2. 치료의 일반접근방법 정기검사와 조기진단이 우선환자의 일상생활에 지장을 가장 적게 하는 치료법 시행
3. 비약물요법가레이저 요법 눈을 절개하지 않아 합병증이 적고 점안마취, 짧은 시술시간, 입원 불필요
1)레이저 홍채 절개술 급성 폐쇄각 녹내장에 가장 좋은 치료법 알곤 레이저, 야그 레이저를 이용하여 홍채 주변부에 구멍을 뚫어 방수 유출로 생성
2)레이저 섬유주 성형술 전통적으로 가장 많이 시술 섬유주에게 작은 출력의 레이저를 조사하여 부분적인 광응고를 만들어 공간을 넓히면서 방수 유출로 생성
3)형체광응고술 시력회복이 어려운 난치녹내장 환자로 통증조절 목적으로 시행방수가 생성되는 형체돌기에 손상을 주거나 파괴하여 방수생성억제합병증 : 과도한 형체파괴로 인한 저안압, 각막혼탁, 안구위축 등》 최후의 수단으로 제한적 시술
4)레이저 전방 우각 성형술(레이저 주변부 홍채 성형술)레이저의 열응고로 홍채 주변부를 수축시키고 우각을 개존 홍채 녹내장이나 우각 유착 해리술 후 재유착 방지 목적으로 시술
B. 수술요법 약물요법이나 레이저 수술요법으로 안압이 조절되지 않거나 빠른 안압 하강이 필요할 때 실시
1)섬유주대 절제술 가장 일반적으로 시술 전방과 결막 하공간 사이에 방수가 빠지는 개구부를 만든다.
2)방수유출장치 삽입술 섬유주절제술 성공률이 앉은 경우 시도관을 이용하여 전방 내 방수를 결막 하공간에 배출아메드 밸브(Ahmed valve): 가장 많이 사용
3)수정체재건술+전방우각해리술 일차성 폐쇄각 녹내장에 수정체재건술(초음파유화흡인술+안내렌즈 삽입) 실시
4)전방우각절개술 선천성 녹내장(우안)에서 섬유주체에 분화부전이나 막형성이 있을 때, 개방우각 녹내장일 때 실시
4. 약물치료가 치료약제별 치료방법 설명
j. 약물 치료
C. 약물치료 이슈 ①정상 안압임에도 녹내장이 발생하므로 단지 안압만 낮춰도 치료를 보장할 수 없다.②안압을 함부로 낮추기만 해도 또 다른 합병증을 유발할 수 있다.
- Rho-kinase(ROCK) inhibitors ① Rho는 guanosintriphosphatase(GTPase)의 한 군으로 ② myosinlight-chainphosphorylation을 감소, 섬유주와 셸렘관에 특이한 세포이완, 방수유튀르에 대한 저항성 저하, ③ prostaglandin 대체체로 각광받고 있는데, 연구가 더 필요하다.
2)신경보호제(Neuroprotection, neuromodulaion and neurorecovery) ① 녹내장은 망막신경절세포 자멸이 특징 ② 망막신경절세포 자멸을 방지하는 신경보호, 신경자멸을 지연시키는 신경조율, 자멸을 역전시키는 신경회복 전략이 유익함. ③ brimonidine : 안압강하보다 신경보호 효과가 크고 BDRF(brain-derived neuropactor)를 매개 ④ memantine : N-methyl-D-D-asparthyl-D-NMarth
j. 약물치료평가 1. 약물치료 성과모니터링 ① 약물을 통해 안압을 낮추는 데 중점 ② 치료전 안압의 25~30% 정도 감소가 목표이지만 절대적 기준이 아닌 환자 개별적으로 목표설정 ③ 치료시작 4~6주 간격으로 초기 약물요법모니터링 실시 ④ 이후 안정화되면 3~4개월 간격으로 평가
2. 환자교육가 환자의 복약순응도 개선 ① 녹내장과 치료에 대하여 환자교육 ② 투약시간표를 환자의 일상시간표와 맞추고 ③ 안약점안에 대한 교육강화 ④ 일차 진료의사와 설벽 ⑤ 부작용 경감 환자와 의사의 관계개선
B. 올바른 안약 점안 방법 ① 머리를 젖히고 하안검을 아래로 당겨 결막낭이 노출되도록 한다.②약병의 꼭지가 눈에 띄지 않도록 점안③눈을 부드럽게 감고 낭포 부위를 부드럽게 압박.눈을 깜빡이지 않고 점안 후 5분간 누각 부위를 압박 눈을 부드럽게 감고 있어도 같은 효과 ④ 2개의 안약을 넣는 떼어내는 최소 5~10분 간격을 둔다. 현탁성 점안액은 물에 잘 녹지 않으며 안구 표면에 체류하는 시간이 길어 투과를 잘 하지 못하므로 다른 점안제보다 나중에 투여, 유성 점안제나 안연고도 수성 점안제보다 나중에 투여
j. 결론 ① 녹내장은 연령이 증가함에 따라 발병률이 기하급수적으로 증가 ② 안압상승으로 시신경손상 ⑤ 실명 ③ 개방각 녹내장과 폐쇄각 녹내장 ④ 약물요법의 목적 : 안압을 낮춰 시신경손상을 막고 시각기능을 정상적으로 유지한다.