로이드 손해사정법인입니다.오늘은 소비자분쟁조정위원회 2019일가 274결절 2020.04.20. 조정내용에 대하여 설명드리겠습니다.그 내용은 갑상선 전이암에 대해 일반 암 급여부입니다.
유두상암은 갑상선에서 가장 빈번하게 발생하는 악성 종양입니다.유두상암은 국소 림프절 전이의 빈도가 다른 암보다 높은 것으로 알려져 있으며 재발이 가장 많이 발생할 수 있습니다.갑상선암 림프절 전이암 C77(Cervical Metastatic Lymph Node in Papillary Thyroid Carcinoma)의 경우 예후에도 좋지 않아 장시간 치료를 받아야 하는데 보험에서는 갑상선 전이암을 포함한 모든 전이암에 대해 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다.
질병분류번호 C77.0은 머리의 얼굴 및 목 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물을 의미합니다.일반적인 암 진단금의 경우, 최초 발생한 부위의 암을 ‘원전 암’ 원전 암을 기준으로 보험금이 지급됩니다.
따라서 전이암의 일반 암 지급에 대하여 많은 분쟁이 발생하는데, A씨는 0000보험사에서 보험에 가입한 후 0000병원에서 갑상선 유두상암 C73, 머리 얼굴 및 목 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)진단을 받아 갑상선 절제술 및 중심 림프절제술을 시행하였습니다.그 후 보험사에 보험금을 신청했지만 보험사는 전이암이라는 이유로 갑상선암 C73에 대해서만 소액암 진단비를 지급하고 일반 암 진단비의 지급을 거절했습니다.
해당 분쟁에 대해 위원회는 다음과 같다고 판단했습니다.일반 암보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 보면 ①제1보험계약 약관에서 “암”이란 제6차 개정 한국표준질병, 사인분류에서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(악성신생물(암) 분류표 참조)을 말하며, 전암, 전암 상태, 악성암 상태(암으로 변하기 이전의 상태) (Premalignant condition)을 말한다.생물을 약관상 암에서 제외한다고 정해져 있지 않다는 점,
② 소비자는 2019년 5월 17일 大대학교병원에서 갑상선 전 절제술 및 중심 림프 절제술 시행 후 갑상선암(C73), 두안 및 목 림프절 이차성 악성신생물(C77)로 진단받은 점,
③ 사업자는 해당 보험약관상 ‘한국 표준질병, 사인분류 지침서의 사망 및 질병 이환의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침에 따라 C77~C80의 경우, 1차성 악성 신생물이 확인되는 경우 원전 부위를 기준으로 분류합니다.’라고 규정하고 있어 소비자의 주장을 수용할 수 없다고 항변하지만, ‘한국 표준 질병, 사인 분류의 경우 원전 부위를 기준으로 분류합니다.’라고 규정하고 있어 소비자 주장을 수용할 수 없다고 항변하지만, ‘한국 표준 질병, 사인 분류
④ 각 보험계약 특별약관은 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 되어 있으나, “한국표준질병, 사인분류에 지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에는 1차성 신생물이거나 전이된 신생물에 대하여 주요 병태에 분류번호를 부여하여야 한다는 내용이 있는 것으로 되어 있다.분류번호 C77)’은 이 사건의 각 보험계약이 보상하는 ‘암’에 해당한다고 해석된다고 보는 것이 상당하다.
사업자의 주장에 따르면, 「원발부위 기준 분류」에 따르면, 2차성 및 상세불명의 악성 신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하여, 일반 암 보험금이 지급되지 않도록 242 Korea Consumer Agency된다는 것이므로, 사업자의 주장에 따르더라도 보험금을 지급할 경우 보험금을 지급할 필요가 있는지의 여부를 실질적으로 결정해야 한다. 또한, ‘원전 부위 기준 분류’의 약관 내용은 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통적인 것이므로 별도의 설명이 없어도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의해 정해진 것을 반복하거나 부연하는 정도에 지나지 않는 사항으로 보아야 할 사정도 확인되지 않으며, 원전 부위 기준 분류에 따르면 보장범위가 축소되므로, 이에 대한 명시·설명의무가 제대로 이행되고 있었다고 하여도 볼 수 있다. 사항을 설명하였다고 볼 만한 사정은 부족하며, 그 밖에 인정하는 자료는 없으나, 사업자는 ‘원전 부위 기준 분류’를 각 보험계약의 내용으로서 주장할 수 없다고 하며, 해당 약관 내용을 토대로 한 사업자의 주장은 이유 없다.
위의 사유로 보험회사가 보험금을 지급해야 한다고 조정하였습니다.
보험 가입자는 보험에 가입하는데 있어서, 보험 내용을 정확하게 모르고 계약을 체결하는 경우가 많습니다.그러다 보면, 실제로 보험금을 지급하지 않으면 안 되는 상황에서, 내가 기대하고 있던 보험금이 지급되지 않는 경우가 발생할 수 있습니다.서울특별시 강서구 마곡중앙4로 74 이웰 메디파크 301호
갑상선암 림프절 전이 C77.0으로 진단된 경우, 보험금을 청구하기 전에 가입 당시 받았던 보험약관을 한 번 살펴보시기 바랍니다.로이드손해사정법인은 국내 최대 규모의 독립 손해사정법인으로 다양한 성공사례를 통해 누구보다 정확하고 신속하게 문제를 해결할 수 있습니다.
