안녕하세요 갑상선암을 원발암으로 인한 림프절, 임파선전이암 진단비를 소액암으로 지급받는 것이 걱정되어 오셨다고 생각됩니다.잘 오셨습니다.
문장이 다소 길 수도 있는 전문용어는 되도록이면 피하고 약관과 관련 법률 및 핵심 쟁점에 대해서 차근차근 단계별로 설명을 해드릴 테니까 끝까지 읽어보시고 좋은 해결책을 찾으시면 좋을 거라고 확신합니다.- 목차 – 1. 갑상샘암은 소액암?2. 질병 코드 C73 + C773. C77 림프절 전이암 판단 4. 반박 근거 제시 5. 설명 의무 위반에 대해 6. 입증 책임은 누가 부담?7. 일반 암진단비로 가능합니다.
- 갑상샘암은 소액암?
질병은 발병률이 높을수록 악성도가 낮다고 생각하는 것이 일반적인 견해입니다.
사실 대부분이 적용되기 때문에 동의할 수도 있지만 개개인의 상황별로 그 통계는 무의미하다고 할 수 있습니다.
특히 갑상선암 같은 경우가 그런 경우인데요.국내 암 발생률 1위이자 예후가 좋은 편이라 선량암으로 불리는 갑상샘암.
이와 같이 보통 악성도가 낮다고 평가되고 있기 때문에 그에 비례하여 보·험 면에서도 따로 분류하여 소액의 보·험금만 지급하도록 규정하고 있습니다.
종양 자체만으로 보면 완치가 쉬워 예후가 좋다고 생각할 수 있지만 주변 조직으로 전이되면 그냥 좋은 암이라고 단정할 수는 없습니다.
2. 질병코드 C73 + C77
질병분류코드 C73에 규정되어 있는 갑상선암은 일반 암에 속하는 C코드에 포함됨에도 불구하고 모든 약관에 별도로 소액암으로 규정되어 있으며, 이 의견은 이견 없이 받아들여지고 있습니다.
반대 주장을 한다고 결과가 뒤집히는 경우는 희박하다고 할 수 있어요.
만약 C73에서 다른 조직으로 전이돼 새로운 암이 발생하면 어떻게 판단해야 할까요? “
3. C77 전이암의 판단
예를 들어 C77 림프절 전이 암을 예로 들어보겠습니다.
약관의 행동양식분류표에 따르면, C77은 “이차성 및 상세불명부위의 악성 신생물”로 되어 있습니다.
즉, C77 자체만으로 봤을 경우 악성 종양으로 인정하여 일반 암 지급 대상이 된다는 의미입니다.
그런데 다른 단서 조항이 있기 때문에 대개 소액 암으로 지급되는데 약관의 분류표와 그 단서 조항과의 충돌로 분쟁이 발생하죠.
‘사망 및 질병 이환 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침’에 따라 77~C80(2차성 및 상세 불명 부위 악성 신생물)의 경우, 1차성 악성 신생물(암)이 확인된 경우 원전 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.한국표준질병사인분류지침서도 그렇듯이 모든 계약이 그렇듯 단서조항을 삽입하고 세부사항을 규정해 놓으면 그에 따르는 것이 원칙이므로 반론의 근거가 제시되지 않으면 소액암 지급을 인정하지 않을 수 없습니다.
4) 반박근거 제시
그럼 반론근거를 제시할 수 있으면 어떨까요?다시 정리를 하자면
C73 갑상샘암이 소액암에 해당한다는 데는 이견이 없으며 C73에 의해 발생한 C77 림프샘 전이암의 경우에도 약관의 원전암에 따른다는 단서조항에 따라 소액암으로 지급해야 한다는 것이 회사측의 주장입니다. “
하지만 이런 규정을 회사 측이나 판매자로부터 설명을 들으셨나요?
회사측이 약관규정을 들어 소액지급근거를 마련하듯이 회사측도 고객에게 잘 설명해야 할 의무가 있습니다.명목상 또는 도의적인 의무뿐만 아니라 표준약관 제20조에서 정확하게 설명 의무로 규정되어 있습니다.
이것이 의미하는 것은, 이 의무를 위반하면 회사측에 무언가 불이익이 수반될 수도 있다는 것입니다.
5. 설명의무 위반에 관하여
약관은 회사측과 소비자 상호간의 약속입니다무려 45개 조항과 그에 따른 수십 개 부표를 일일이 설명하는 것은 불가능에 가깝지만 적어도 중요한 사항은 설명해야 한다.
그 의무를 위반하면 어떻게 됩니까.”
상법 규정에 따라 회사 측은 소비자 측과 계약을 체결할 때 약관의 중요한 내용에 대해 충분히 설명을 해야 하며 설명하지 않은 내용은 중요하다고 주장할 수 없습니다.
C77 악성 신생물을 원전암 C73으로 판단하고, 일반 암이 아닌 소액 암(유사암)으로 지급하는 것은 보험금 삭감에 해당하는 내용으로 중요한 내용에 해당합니다.
결론적으로 일반 암 진단비로 지급해야 한다는 뜻이죠.
6. 입증책임 누가 부담?
그런데 한 가지 문제가 남아있어요.입증 책임이에요 입증 책임이란?소송, 소송, 소송법상의 증거 의무로 적절한 증거를 제시하지 못할 경우 불이익을 감수해야 한다는 뜻인데요.대륙계법을 따르는 우리나라는 몇몇 특별법을 제외하고 입증책임을 얻는 사람에게 부담을 주고 있어요.
이득이 되는 자란 입증하는 것으로, 소액 암 진단비에서 일반 암 진단비로 지급되는 소비자가 그 주체가 됩니다.
7. 일반 암으로 가능합니다.
얼마 안 남았어요 귀납적 방법으로 차근차근 설명했습니다
지금까지 이해하시는 것은 어렵지 않으실 겁니다.
앞으로해야할일은회사측또는판매측이전이암지급방법에대해설명의무를이행하지않았다는점을소비자들이직접입증하는건데요.
위 사례는 최근 저희가 해결한 사례지만 설명 의무 위반 입증이라는 게 생각보다 만만치 않습니다.
그들은 현재 독자 이외에 수만의 고객을 상대로 하고 있으며 어떻게 하면 분쟁의 의지를 꺾을 수 있는지를 잘 알고 있습니다.
지금까지 쌓아온 노하우와 조직적인 힘도 무시할 수 없는 일입니다.
설명의무 위반 입증 방법에 대해 본 포스팅에 쓰는 것이 어려운 점 양해 바랍니다.
첫째, 당사의 경우 해결사례를 많이 주시하는 경향이 많다는 점, 둘째는 계약시기, 과정, 방법이 어떻게 이루어졌는지 등 수많은 사례가 존재하고 적용되는 KCD에 따라 대응방법이 다르기 때문에 일반화의 실수를 범할 경우 일을 그르칠 우려가 있기 때문입니다.
그 대신 아래의 경로를 통해 현재 환자의 상태 및 그 사이의 과정, 병리학적 기초 자료 등을 제공해 주시면 손해 사정 전문가가 성심성의껏 답변하고 해결해 드리도록 하겠습니다.
많은 글을 읽으셨을 수도 있지만 갑상선암 림프절 전이 C77의 쟁점에 대해 이렇게 자세히 설명한 바는 없을 것입니다.감사합니다
갑상샘암 림프절 전이 C77