금융분쟁조정위원회 조정규정 결정일: 2012.2.28. 조정번호: 제2012-12호
- 내건명 : 급성심근경색증 진단급여금 지급대상 해당여부
- 2) 당사글쎄
- 새 청와대를 타:OO
- 피신청인 : XXX생명보험주식회사
- 3) 주도어
- 신청인의 청구를 기각하다.
- 4.신청의 취지
- 피보험자에 대한 국립과학수사연구원의 부검 결과(사인:동맥경화성은 심혈관계질환)에 따라 피보험자는 해당 보험약관에서 정한 급성심근경색증에 해당하므로 피신청인은 급성심근경색증 진단급여금을 지급하라.5. 이 유
- 가는 거야 사실관계
- □ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였었다가 불었던 계약자 피보험자 보험금의 종류 보험금액(나눔) 수정종신보험(2종) 2003.6.20. △△△△△△ 급성심근경색증 진단급여금 2,000만원 □ 지금까지의 과정
- 20002000.12.30.:나눔)종신보험계약체결 20032003.6.20.:나눔)수정종신보험(2종)계약체결 20092009.7.7.:나눔)변액유니버설종신VIP보험계약체결 20112011.10.25.:피보험사망,사망원:’미상’이며 사망의 종류는 ‘기타야불상'(♤♤병원)13. : 신청인, 분쟁조정신청
- □ 분쟁금액 : 2,000만원
나. 당사자의 주장
(1)신청인 주장
□ 피보험자가 2011년 10월 25일 자택에서 자다가 돌연사하고 국립 과학 수사 연구원에서 해부한 결과 심장에 원활한 혈액 공급이 이루어지지 않고 사망했다고 보이며 피보험자의 사인이 “동맥 경화성 심혈 관계 질환”임이 알았음에도 불구하고 피고 신청인이 급성 심근 경색증 진단 급여금을 지급하지 않는 것은 부당
(2)피신청인 주장
□ 신청자가 제출한 시체 검안서, 부검 감정서는 병리학적 진단이 아니라 부검 결과 피보험자의 원인이다”동맥 경화성 심혈 관계 질환”은 동맥에 지방이 쌓여서 혈관이 좁아지거나 막혀서 심장 근육에 대한 혈액 공급 부족에서 발생하는 협심증, 심근 경색증을 모두 하는 표현에서 “동맥 경화성 심혈 관계 질환”이라는 사인만은 협심증인지 심근 경색증인지 불명확하고, 심근 경색증의 경우에도 급성 심근 경색증인지 만성 심근 경색증인지 불명확한 보험 약관상의이어서 급성 심근 경색증에 해당하지 않는다.
C. 위원회의 판단
◆ 이 쟁점은 국립 과학 수사 연구원의 해부 결과(사인:동맥 경화성 심혈 관계 질환)으로 피보험자가 해당 보험 약관에서 정한 급성 심근 경색증 진단 급여금 지급 대상에 해당하느냐는 것이다.
(1)약관 규정
□ 무배당 수정 종신 보험(2종)무배당 특정 질병 특약관 제10조(급성 심근 경색증의 정의 및 진단 확정)에서는 이 특약에서 “급성 심근 경색증”은 한국 표준 질병자 분류의 기본 분류에서 급성 심근 경색증으로 분류되는 질병(<별표 3>”급성 심근 경색증 분류 표”참조)를 말하며 급성 심근 경색증의 진단 확정은 의료 법 제3조에서 정한 국내 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외 의료 기관의 의사(치과 의사로 이 자격을 가지는 사람의 진단은 필요가 있다.빨간 진단이 급성 심근 경색증의 증거로 인정 받았으며 그 경우에는 피보험자가 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으면 안 된다고 정하고 있어
◦ 이 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급 사유는 피보험자가 보험 기간 중 뇌 출혈, 뇌 경색증 또는 급성 심근 경색증이라고 진단이 확정된 때(단, 피보험자 한 명당”뇌 출혈, 뇌 경색증”,”급성 심근 경색증”각각 1회에 한하여 지불합니다)특약 보험 가입 금액의 100%를 보험금으로 지급으로 정하고 있어
◦ 이 약관<별표 3>급성 심근 경색증 분류 표에서는 급성 심근 경색증의 대상을 한국 표준 질병사의 분류 중”급성 심근 경색증(I21)”,”속발성 심근 경색증(I22)”,”급성 심근 경색증에 의한 특정 현재의 합병증(I23)”로 정했다.
(2)쟁점 검토
□ 신청자가 피보험자에 대한 국립 과학 수사 연구원 부검 결과, 피보험자가 심장에 원활한 혈액 공급이 못하고 숨졌고 사인이 “동맥 경화성 심혈 관계 질환”임이 알았으니, 피 신청자가 급성 심근 경색증 진단 급여금을 지불해야 한다고 주장하고 있으므로, 잘 보면
◦ 해당 보험 약관은 급성 심근 경색증의 진단 확정은 병력과 함께 심전도 심장 초음파, 관 동맥 촬영술, 혈액 중심 장 효소 검사, 핵 의학 검사를 기초로 하는 것이 마련되어 있지만, 피보험자의 경우, 병력이 없다, 심전도 심장 초음파, 관 동맥 촬영술, 혈액 중심 장 효소 검사, 핵 의학 검사가 시행되지 않고 국립 과학 수사 연구원의 부검 감정서만 있기 때문에 부검 감정서에 의해서 급성 심근 경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이지만, 부검 감정서에는 동맥 경화성 심근 관계 질환이라고만 명시되고 있다.
◦ 또한 해당 보험 약관에 대해서 상기의 병리학적 진단을 할 수 없을 때는 급성 심근 경색증에 대한 임상 학적 진단이 급성 심근 경색증의 증거로 인정 받았으며 그 경우에는 피보험자가 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명하는 문서화된 기록 또는 증거가 없으면 안 된다고 규정하고 있지만 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서 외에 임상 학적 진단이라는만의 자료는 없어 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서에 의해서 급성 심근 경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이지만 ♡ ♡ 병원의 시체 검안서에서 사망 원인을 “미상”라고 명시되고 있어 급성 심근 경색증이라고 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거도 없는 상황이어서 급성 심근 경색증에 대한 임상 학적 진단도 없다고 생각하는 것,
◦ 또 금융 분쟁 조정 위원회 전문 위원에 의뢰한 자문 소견에 따르면 피보험자는 심폐 정지 상태로 병원에 도착해서 사망 선언이 열리면서 심전도, 심장 효소, 심장 초음파, 혈관 조영 검사, 핵 의학 검사 등 진단적 검사는 하지 않았고, 해부 소견과 추측할 수 있지만 국립 과학 수사 연구원의 해부 소견은 다른 사고사를 배제하기 위한 수준의 검사로 동맥 경화증에 대해서 언급은 있지만 관상 동맥 전 폐색 혈전, 심근 괴사에 대한 소견은 없는 급성 심근 경색증의 확정 소견은 없고 돌연사의 많은 요인인 심실성 감염증 등을 판단할 수 없기 때문에 사망하기 때문에증(I21)”,”속발성 심근 경색증(I22)”,”급성 심근 경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)”에 해당하지 않고 다른 진료 기록이 없어 임상 학적 급성 심근 경색증이라고 판단하는 자료도 없는 상태이기 때문에 피보험자의 경우 급성 심근 경색증으로 풀이이루지 못했음을 감안하면, 피보험자가 해당 보험 약관에서 정한 급성 심근 경색증 진단 급여금 지급 대상으로 인정 받지 못한다.
(3) 결론
□그럼 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금의 지급을 거절한 업무처리가 해당 보험약관상 위반했다고는 할 수 없다.
이것에 의해 주문과 같이 조정 결정한다.