이 글을 읽는 분은 갑상선암 보험금 청구에 관심이 있는 분이라고 생각됩니다.갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구하여 소액암 진단금을 받은 경우 반드시 읽어 보시기 바랍니다.
갑상선암 제거 수술을 받는 과정에서 갑상선암이 림프절로 전이되어 중심구획경부 림프절 박리술을 받아 보험금을 청구하였으나, 소액암 보험금만 지급되었습니다. 이 경우, 일반 암 보험금의 지급과 납입 면제에 해당하는 판결을 조사합니다.
[기초사실]
해당 보험 증권 A는, 2013.6 경위 사진 내용에 의해 암보험 계약을 체결했습니다.2016.5경에 우측 갑상선 전 절제술 및 중심구획경부 림프절 박리술을 시행하였으며 조직 검사를 거쳐 ‘우측 갑상선암’으로 진단되었습니다.
진단서에는 “(주상병) 갑상선암(C73), (부상병) 목 림프절 전이(C77.0)”라고 기재되어 있었습니다.
이후 ‘암 치료비’ 1,000만원을 청구했지만 보험사는 ‘암 치료비’가 아닌 ‘갑상선암 치료비’ 200만원을 지급했습니다.
[보험사 주장] 원전 부위 기준 조항은 암 보험약관에 공통으로 기재되어 있으며, 신청자의 계약 체결 여부에 영향을 미치지 않았으므로 설명 의무 대상에 해당하지 않으며,
암 보험약관에서 암 치료비보다 적은 보험금을 지급하는 소액 암으로 진단돼 보험금을 받은 피보험자가 암의 전이에 따라 일반 암 진단비도 따로 청구할 수 있다고 해석하는 것은 최초 1회에 한해 진단비를 지급한다는 보험약관의 단서조항과 배치된다.
원자력 발전소 부위의 기준 조항이란?
보험사마다 다르지만 2011년경 약관에 ‘원전 부위 기준으로 지급한다’는 유의사항이 추가 개정되었습니다.전이암의 경우 원발성 암을 기준으로 분류를 한다고 하는 것을 의미합니다.즉, 원전암이 소액암인 경우 전이암이 일반 암으로 분류되어도 소액암 진단비만 지급된다는 것입니다.
[판단]
원전 부위 기준 조항의 해석상 원전 부위가 갑상선이나 피부인 분류번호 C77C80(2차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암)로 진단 확정된 경우에는 암 치료비 지급사유가 발생한 것으로 간주해야 한다.
원전 부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’에 ‘갑상선암’이 포함된 것으로 볼 수 없으며, 원전 부위가 갑상선인 ‘C7 7.0’으로 진단 확정된 경우에는 ‘갑상선암 치료비’가 아닌 ‘암 치료비’ 지급사유가 발생한 것으로 보아야 하므로 피신청인은 신청인에게 ‘암 치료비’를 지급할 책임이 있는 것으로 판단된다.
●보험료 납입 면제에 대한 판단은?2016.5월 ‘목림프절 전이'(C77.0) 진단을 받은 것은 본 사건의 보험약관상 ‘암’ 진단 확정에 해당한다고 판단되는데, 2016.5월을 기준으로 다음 번(2016.6월) 보험료에서 납입이 면제되어야 할 것으로 판단된다.
이번 판결은 갑상선암이 원전 부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’에 포함되어 있다고 볼 수 없으므로 일반 암의 지급과 일반 암 진단 확정에 해당하므로 보험료 납입 면제가 되어야 한다고 판단하고 있습니다.
또한 보험약관상 ‘암’에서 제외되는 ‘갑상선암’ 진단에 따른 보험금 지급 사유와 ‘암’에 해당하는 ‘목림프절 전이’ 진단에 따른 보험금 지급 사유가 각각 발생하였으므로 갑상선암 진단금, 암 진단금 각각 지급할 것으로 판단됩니다.
갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구하여 소액암 진단금을 수령한 경우 일반암 진단금을 받을 수 있는지 다시 확인하세요.
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