#동맥경화증 #고지혈증치료
동맥경화증이 있습니까? 2019년에 고지혈증 치료 가이드라인이 변경되었습니다!
2018년 한국인의 사망원인 통계자료(출처:통계청) 한국의 최근 통계자료를 보면 심근경색, 뇌졸중, 뇌출혈과 같은 심혈관질환과 뇌혈관질환이 5대 사망원인에 포함되는 중요한 질환입니다. 그리고 심뇌혈관질환의 가장 큰 근본 원인은 고지혈증과 동맥경화증입니다. 혹시 고지혈증 치료제를 복용하고 계십니까?
출처 : 2018 이상지질혈증 치료지침 지금까지의 고지혈증 치료기준은 동반된 질환의 유무와 고혈압, 흡연과 같은 위험인자를 확인하여 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 스타틴계 약제를 시작해야 하는지 결정하였습니다. 협심증과 같은 관상동맥질환이 있거나 뇌졸중, 뇌허혈발작, 말초동맥질환이 있으면 초고위험군으로 분류했고, 경동맥협착, 복부동맥류, 당뇨병이 있으면 고위험군으로 분류했습니다.
출처 : 2018 이상지질혈증 치료지침 심근경색과 같이 사망과 직접적으로 관련된 심각한 질환을 경험한 분은 초고위험군으로 분류하여 LDL 콜레스테롤 수치가 70 미만이 되도록 약제를 변경하고 용량을 조절하여 치료를 하여야 합니다. 혈관이 다시 막혀 심장마비를 겪지 않으려면 적어도 LDL 콜레스테롤이 70 미만은 돼야 한다는 겁니다. 당뇨병은 고위험군으로 LDL 콜레스테롤 수치가 100 미만이 되도록 고지혈증 약제를 조절해야 합니다. (2016년 고지혈증 치료 가이드라인)
출처 : 2018 이상지질혈증 치료지침, 그렇다면 심혈관질환의 주요 위험인자는 어떤 것을 말하는 것일까요?
첫 번째로 남성 45세 이상, 여성 55세 이상 연령이 있고, 두 번째로 관상동맥질환이 부모, 형제자매 중 남성 55세 미만, 여성 65세 미만에서 발병한 가족력이 있는지 확인해야 하며, 세 번째로 고혈압 치료를 받고 있는지, 네 번째로 흡연하고 있는지, 다섯 번째로 동맥경화 예방 인자인 HDL 콜레스테롤 수치가 40 미만인지 확인한 후 스타틴 시작을 결정하게 됩니다.
지금까지는 위의 지침에 따라 동맥경화증과 고지혈증을 치료해 왔습니다.
근데~
2019년 9월 4일 마친 유럽심장학회에서 이상지질혈증(고지혈증)에 대한 치료지침이 변경되어 발표되었습니다. 2016년도에 발표된 내용과 비교해 보면 LDL 치료 목표를 더 낮추도록 하고 target 목표에 도달하기 위해 non-statin 약제와 statin을 함께 처방할 것을 적극 권고하였습니다.
2019 ESC / EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019; 00:1-78
이번 지침은 2016년 발표된 지 3년 만에 나온 것으로, 심혈관 위험도 평가 도구로 비침습적 영상검사(경동맥 초음파와 심장 CT)의 필요성을 강조하고 중성지방 치료를 위해 오메가3 지방산을 권고했습니다.
또한 75세 이상 고령 환자분들도 스타틴이 유용하다는 점이 추가되어 당뇨병을 포함한 고위험군 치료기준으로 지난 2016년 가이드라인보다 LDL 수치를 더 낮추도록 권고하였습니다. 전반적으로 고위험군에 대한 적극적인 치료를 이야기하고 있습니다.
추가된 내용과 변경된 내용을 자세히 살펴보면~
1)경동맥초음파 등 영상검사는 저위험군과 중등도위험군으로 분류된 환자의 심혈관질환 위험도를 정확하게 평가하기 위해 실시하도록 권고하고 있습니다. 비침습적인 화상검사를 통해 죽종(플라크) 발생을 확인하고 LDL 수치에 관계없이 플라크 유무에 따라 스타틴 치료를 시작할 수 있습니다.
저위험군과 중등도위험군이면서 무증상인 개인을 위한 심혈관질환 위험도 평가 도구로 심장CT 검사 후 칼슘석회화점수(CAC)를 이용할 수 있습니다.
2)지질분석검사로는 LP(a)(리포프로틴a)검사를 추가하였습니다. LP(a)는 지질 구성 성분으로 동맥경화를 예측하는데 매우 연관성이 높은 수치입니다. 따라서 이형접합성 가족성 고콜레스테롤혈증이 의심될 경우 평생 한 번 LP(a)를 측정할 것을 권고하였습니다.(위험도가 높은 경우: LP(a)180 초과)
3)스타틴 치료 후에도 중성지방이 135~499mg/dL인 경우에는 n-3PUFAs(오메가3 지방산)를 병용할 것을 권고하였습니다.
4)이형 접합성 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 일차 예방 목표는 초고위험군의 경우 LDL콜레스테롤을 치료 전 수치와 비교하여 50% 이상 낮추거나 55mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하였습니다.
5)고령자의 경우에는 일차 예방을 위해 스타틴 치료를 권고하고 초치료로 스타틴 치료를 받을 수 있도록 강조하였습니다.
6)당뇨병이 있는 초고위험군 환자는 LDL 콜레스테롤을 치료 전 수치와 비교하여 50% 이상 낮추거나 55mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하였으며, 당뇨병이 있는 고위험군 환자는 LDL 콜레스테롤을 기준선과 비교하여 50% 이상 낮추거나 70mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하였습니다.
7)당뇨병을 동반한 환자의 일차 치료제는 스타틴이지만 치료 목표에 미달하는 경우에는 에제티미브를 병용하도록 권고하였습니다.
8) 급성관상동맥증후군 환자가 최대 용량의 스타틴과 에제티미브를 복용했음에도 LDL 콜레스테롤 수치가 목표에 미달하는 경우에는 PCSK9 억제제를 추가하는 것을 고려할 수 있다고 했습니다.
초고위험군 중 재발된 심혈관질환의 경우에는 LDL 콜레스테롤 수치를 40mg/dL로 낮추도록 권고하고 있어 콜레스테롤 치료 목표치가 더 낮게 조정된 것입니다.
과거에는 고령자에게 일차 예방 목적으로 스타틴(고지혈증 치료제)을 권고하지 않았으나 간 기능, 신장 기능을 고려하여 약물 간 상호작용을 고려하여 저용량으로 치료를 시작하도록 권고하고 있습니다. 스타틴 치료 후 심혈관질환 예방에 좋은 성과를 보였기 때문입니다.
그럼 스타틴은 어떤 약이에요?
스타틴이란 간에서 콜레스테롤을 생성하는 데 필요한 효소인 HMG CoAreductase라고 하는 것을 억제하는 약입니다. 사람마다 HMG CoArductase 활성도가 다르기 때문에 생성되는 콜레스테롤의 양에 차이가 나는 것입니다. 따라서 콜레스테롤 합성이 필요 이상으로 많은 분들은 스타틴을 복용하여 콜레스테롤 합성을 줄여야 동맥경화증으로의 진행을 막을 수 있습니다.
다른 성분의 스타틴을 효능에 따라 high-, moderate-, lowintensity statin으로 분류하여 LDL 콜레스테롤을 낮추는 효과를 치료 전과 비교해 보면 high-intensity statin은 50% 이상, moderate-intensity statin은 30-49%, low-intensity statin은 30% 미만을 낮출 수 있다고 보고하였습니다.
그리고 스타틴과 에제티미브의 복합제는 LDL 콜레스테롤을 65% 정도 낮출 수 있으며, 고위험군이나 가족성 고콜레스테롤혈증의 경우 LDL 콜레스테롤을 치료목표인 55mg/dL 미만으로 낮출 수 없는 경우에는 PCSK 9inhibitor를 추가하도록 권고하였습니다.
우리나라에서 처방할 수 있는 스타틴의 종류와 LDL을 낮추는 효과를 비교하고 있는 것입니다.
체내 콜레스테롤은 20~25%가 음식에서 흡수되는 것이고 75~80%는 간세포에서 새로 만들어지는 것입니다. 따라서 콜레스테롤 수치를 목표치에 도달하도록 낮추기 위해서는 저지방식과 같은 식이요법으로는 20~25%밖에 효과가 없고 경구약인 스타틴을 복용해야 합니다.
2018 이상지질혈증 치료지침, 식이요법 경구약 이외에 할 수 있는 고지혈증 치료방법으로는 부분적이지만 식이요법이 있습니다. 한국지질동맥경화학회의 치료 지침을 읽어보면 총지방 섭취를 총열량의 30%를 넘지 않도록 지방의 양을 줄이는 것이 좋습니다.
그런데 방송에서 흔히 볼 수 있는 저탄고지 식단은 지방 함량이 70~75% 정도로 매우 높기 때문에 심뇌혈관질환이 있는 분들은 저탄고지 식단이 적합하지 않습니다. 만약 체중조절을 해야 하는 분들이 계시다면 저탄산(저탄수화물, 고단백질) 메뉴로 식이요법을 하시는 것이 좋습니다.
2018 이상지질혈증 치료지침, 권장식품과 주위 식단에서 지방과 탄수화물 함량을 줄이고 단백질을 늘리기 위한 작은 노력이 필요합니다.
2018 이상지질혈증 치료지침 식이요법위의 식이요법은 고지혈증 환자에게만 적용되는 것이 아니라 당뇨병이 있는 분들과 고혈압인 분들에게도 적용할 수 있는 내용입니다.
그렇다면 동맥경화증을 예방하기 위해 반드시 먹어야 하는 고지혈증 치료제(스타틴)는 안전한 약입니까? 평생 먹어야 한다고도 하는데 부작용이 있나요?
AdhyaruBB, etal. Nat Rev Cardiol. 2018; 15 (12): 757-69 스타틴은 뇌졸중 위험을 16% 낮추고 허혈성 뇌졸중 위험은 21% 낮출 수 있으며 심근경색을 27%, 관상동맥질환 관련 사망을 20% 낮출 수 있는 유일한 약제입니다. 하지만 부작용도 고려해야 할 약재입니다.
부작용으로는 간수치 상승, 근육통, 손발 저림, 소화불량, 횡문근융해증, 당뇨병 발생, 인지기능 저하 등이 있습니다.
2018 이상지질혈증 치료지침, 그러나 동맥경화증과 심혈관질환 예방과 치료를 최우선해야 하므로 치료 후 2~3개월 후 혈액검사를 실시하여 간기능 등의 이상소견이 있는지 확인하고 이후에도 정기검진을 하면서 스타틴을 꾸준히 복용하도록 해야 합니다.
AST/ALT 수치가 경미한 상승만 보이는 경우 그대로 치료를 유지하지만 3배 이상 수치가 상승하면 약제 복용을 중단해야 합니다.
근육통 등 근육염 증상을 호소할 경우 CK 수치를 확인하고 10배 이상 수치가 상승하면 약제 복용을 중단해야 합니다.
2019.11.10 임상순환기학회 내용, 올해 9월이 지나면서 순환기학회, 내분비학회, 내과학회 추계학술대회, 개원 연수강좌 등으로 지속적으로 전달하고 있는 내용입니다.
간 기능 수치와 CK 수치(근육염 수치)가 조금만 올라가도 추적 관찰하고 지속적으로 스타틴을 복용해야 합니다. 부작용을 항상 고려해야 하지만 발생률이 매우 낮아 정기검진으로 확인하고 바로 대처할 수 있기 때문입니다.
그리고 LDL 콜레스테롤 수치 치료 목표가 2016년도 지침보다 훨씬 낮아졌다는 점은 고지혈증, 동맥경화증 치료를 보다 적극적으로 해야 한다는 것을 보여줍니다. LDL 콜레스테롤을 낮게 유지하던 환자군에서 혈관 합병증 발생이 낮았다는 결과가 있었기 때문입니다.
자꾸 늘어나는 평균 수명과 노인 인구수를 생각한다면 연구 논문에서 말해주듯 심뇌혈관질환으로부터 우리를 지키기 위해서는 LDL 수치를 낮게 유지해야 한다는 결론을 내릴 수 있습니다.
지금까지도 건강검진 결과를 꼼꼼히 확인하고 이전 결과와 LDL 콜레스테롤 수치를 비교했습니다. 그런데 이제는 위험인자에 따라 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 더 낮춰 조절해야 합니다.
여러분 검진을 받을 때 콜레스테롤 검사가 포함되어 있는지 확인해보고 심혈관질환 위험인자인 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 가족력, 45세 이상 연령, 당뇨, 낮은 HDL 콜레스테롤 수치 등에 해당한다면 특별한 증상이 없더라도 경동맥 초음파 검사를 받아보면 혈관질환 예방에 도움이 될 것입니다.
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