고지혈증(Dyslipidemia) 치료(이상지질혈증 진료지침 제5판을 중심으로)

고지혈증의 경우 가이드라인이 계속 업데이트되고 있고 국가마다 권장사항이 달라 잘 기억하기 어렵지만 2022년에 개정된 고지혈증 가이드라인이 발간되어 정리해 보았습니다.

0. 바쁘신 분들을 위한 요약 – 단순 고지혈증 (위험인자 1개 이하) : LDL < 160, 위험인자 2개 이상의 고지혈증 : LDL < 130

  • 당뇨병: LDL<100,10년 이상 된 당뇨병:LDL<70, 위험인자가 있는 당뇨병:LDL<70, 위험인자 3개 이상 또는 Targetorgandamage가 있는 당뇨병:LDL<55or70(Targetorgandamage:nephropathy, neuropathy, opathalmopathy, albuminuria)
  • – Coronaryarterydisease: LDL < 55, 다른 ASCVD: LDL < 70 (stroke, carotid, PAD, AAA 등)
  • 1.개요 및 트렌드
  • 최근 트렌드는 1) LDL 수치를 낮게 유지하자(thelower is the better) 2) 초기부터 적극적으로 조절하자 3) 복합제 사용을 적극 하자(ezetimibe 등)고 요약할 수 있습니다. 이 세 가지만 기억해 주시고 아래 내용을 참고해 주시면 감사하겠습니다.
  • 2) 개정된 목표치
  • 한국지질동맥경화학회가 새로운 이상지질혈증 가이드라인(2022년, 5판)을 발표했습니다.
  • 가장 중요한 변동사항은 관상동맥질환자의 LDL 치료목표를 55mg/dL로 제시하고, Targetorgandamage를 가진 DM 환자라도 target LDL을 70 또는 55로 고려할 수 있다고 제시하였습니다.

위의 두 개의 빨간 칼럼은 심혈관 질환이 있는 자의 secondary prevention, 아래 세 개의 칼럼은 심혈관 질환이 없는 자의 primary prevention

[1] Primary prevention의 경우 주요 심혈관 인자가 있는지 당뇨병이 있는지 여부가 중요 선택 포인트!

  1. 주요 심혈관질환 위험인자(나이, 조기 심혈관질환 발생 가족력, 고혈압, 흡연, low HDL)가 1개 이하인 경우 저위험군으로 분류(녹색: LDL<160)
  2. 2) 주요 심혈관질환 위험인자가 2개 이상인 경우(노란색: LDL<130)
  3. 3) 단순 당뇨(10년 미만, 주요 심혈관 인자가 없는 경우) 환자(주황색: LDL<100)

[2] Secondary prevention의 경우 ASCVD의 종류와 위험도가 중요!

  1. Coronaryarterydisease 환자 (LDL<55)
  2. 2) Coronaryarterydisease가 아닌 다른 ASCVD(TIA, stroke, carotids, AAA, PAD)(LDL<70)
  3. 3) 10년 이상 된 당뇨병 또는 주요 심혈관 위험인자가 있는 당뇨병 환자(LDL<70)
  4. 4) 주요 심혈관 위험인자가 3가지 이상이거나 Targetorgandamage(albuminuria, nephropathy, ophthalmopahty)가 있는 당뇨병(LDL<55or70)
  5. 유지하는 것이 제시되었습니다. 게다가 secondary prevention의 경우 기저치에 비해 LDL을 50% 이상 감소시키는 것이 동시에 제시되었습니다.

따라서 환자에게 파악해야 할 것은 1) 심혈관질환(CAD, AAA, TIA, stroke, PAD, Carotids 등)이 있는지, 2) 있는 경우 어떤 종류인지, 3) 심혈관질환이 없으면 당뇨병이 있는지, 4) 주요 심혈관 위험인자(나이, 조기 심혈관질환 발생 가족력, 흡연, 고혈압, low HDL)가 있는지, 5) 당뇨병이 있는 경우 그 기간과 targetorgandamage가 있는지입니다.

3) 시행해야 할 검사

HbA1c, urinalysis with Microalbuminuriatest, 경동맥초음파, 복부대동맥류 초음파, ABI 및 말초혈관질환 검사, Coronary CT 등을 실시하고 riskstratification을 실시하는 것이 중요하다.

4. 약물의 선택

과거에는 스타틴을 최대한 최대 용량으로 올리고 부족하면 복합제를 사용하는 전략을 사용했지만 현실적으로 스타틴만으로는 부작용 없이 목표를 빠르게 달성하는 것이 매우 어렵다는 것을 여러분 경험해보셨을 것입니다.

Highintensity statin(Atorva 40~80mg, rosuva 20mg 등)의 경우 LDL을 50% 정도 낮추는 potency가 있는데 LDL target이 낮아져서 이 정도 potency로 LDL 목표를 맞추기가 어렵기 때문입니다. 따라서 ezetimibe 병용요법을 초기부터 고려하는 전략이 유용합니다.

Statin만으로는 LDL 목표를 맞추기가 어렵습니다.

ezetimibe를 추가하면 LDL을 더 쉽게 낮출 수 있습니다.

이것은 최근의 임상 연구에서도 증명되었습니다.2022년 7월 연세대학교 세브란스병원팀이 발표한 RACING trial에 따르면 rosuva 20mg군과 rosuva/ezetimibe 10/10mg군을 3년간 추적한 결과 주요 심혈관계 사건 발생이 동등했습니다. 또한 목표 LDL 수치에 도달한 비율은 복합제군에서 더 높았고 부작용으로 약물을 줄이거나 중단한 비율은 복합제군에서 더 낮았습니다.

5. 결론 LDL을 초기부터 적극적으로 낮추자.Ezetimibe 복합제는 처음부터 사용해도 된다.주요 심혈관 위험인자, ASCVD, DM 및 DM 합병증 유무에 따른 Riskstratification을 확실히 하자.

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