고령의 환자에서 적극적으로 혈압을 낮추는 것이 이득인가?
고령 환자의 목표 혈압은 임상 가이드라인마다 다르다.유럽 가이드라인은 130-139mmHgACC/AA 가이드라인은 <130mmHgACP/AAFP 가이드라인은 <150mmHg
SPRINT 스튜디오에서는 <120mmHg로 조절한 그룹에서 심혈관 이득이 있었으며, 이러한 결과는 75세 이상에서도 마찬가지였다.SPRINTrial 적극적 혈압조절 그룹이 표준조절그룹보다 심근경색, 급성관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전, 심부전 사망의 합으로 구성된 일차 종말점 비율을 줄여 조기 중단되고 이러한 결과를 고령 환자에게 적용할 수 있을까?하지만 이 연구에서 등록 환자의 90% 이상이 이미 고혈압 약물을 복용 중이었다.등록환자는 이미 심혈관질환에 대한 위험인자를 하나 이상 가지고 있었다(75세 이상, 임상적으로 분명한 심혈관질환(이전에 입증된 stroke를 제외한 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 관상동맥질환), subclinical cardiovasculardisease(예, LVH, CTscan에서 증가한 관상동맥석회화, eGFR20-59, ABI <0.9, 2010년 Framinghan Rsik Score15 이상)
RCT 연구에서는 심혈관 이득이 있다고 나와 있다. 하지만 최근 대규모 관찰 연구는 고령 환자에서 130mmHg 미만으로 수축기 혈압을 조절하는 데 주의해서 적용해야 한다고 제안했다. 이에 SHEPTrial에서는 수축기 혈압을 110-130mmHg으로 조절하는 것이 수축기 혈압을 130-150mmHg으로 조절하는 것보다 심혈관 위험을 더 크게 줄이는지를 평가했다.SHEP trial
고령 고혈압 환자에서 수축기 혈압을 110~130mmHg으로 조절한 그룹에서 수축기 혈압을 130~150mmHg으로 조절한 그룹보다 심혈관 사건 발생률이 낮았다.
개정된 2022 대한고혈압학회 진료지침 노인 고혈압과 함께 고령 동양인 고혈압 환자의 목표혈압 연구인 STEP 결과 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮춘 군이 140mmHg 미만으로 조절한 군에 비해 심혈관계 사건 발생 위험이 유의미하게 낮았다는 점을 목표혈압 권고안에 적극 반영했다. 다만 이번 새로운 지침에서 노인 고혈압 환자에게 적용한 혈압조절 목표치는 140/90mmHg 미만으로 기존 입장을 고수했다. 한편 고령 고혈압 환자에서 아스피린 사용은 고위험군에 한해 권고했다. 고령 고혈압 환자에서 아스피린 복용에 따른 출혈 위험 관련 부작용 문제가 지속적으로 제기돼 혈압 조절이 충분하지 않은 상태에서 아스피린 사용은 더 문제가 될 수 있다고 판단한 것이다. 이에 아스피린 복용으로 인한 이득이 뚜렷한 심혈관질환, 죽상경화증 및 고위험군 환자에게 아스피린을 투약하고 위험도가 낮은 고령 환자는 가급적 사용하지 말 것을 권고했다. 출처 : 메디컬 업 자바 (http://www.monews.co.kr)
결론 고령 환자라도 적극적으로 혈압을 조절할 때 심혈관 위험 감소의 장점이 있다.하지만 기립성 저혈압과 같은 현실적인 상황을 고려해야 한다.기립성 저혈압은 기립 시 전형적인 어지럼증 증상을 호소하기도 하는데, 이런 증상 없이 피로감, 기운이 없음을 호소하기도 한다.원칙을 알면서도 환자 개인에게 적용할 때 위험인자를 고려해 개별적으로 적용한다.
REF. 2022.10.15 송파구의사회 추계 온라인 학술대회, 제2탄, 환자특성별 고혈압 맞춤치료 UpToDate 2022.10.15 Engl JMed 2021; 385:1268-1279