갑상선암 진단은 1기부터 4기까지 구분할 수 있습니다.
갑상선 악성 신생생물진단은 한국질병사분류 C73코드에 위치하나, 과거 보험에서는 일반 암분류에 속하는 진단이므로 보험기준에 맞는 진단이 내려질 경우 일반 암기준의 보험금 처리를 받을 수 있습니다.
그러나 2000년대 중반부터 판매되는 보험의 경우 갑상선암(C73) 진단이 소액암이나 유사암 등과 같이 적은 보험금을 처리하도록 계약합니다.일반 암과는 다른 보험금이 책정되는데 금액은 차이가 있지만, 일반 암과 비교하면 적은 보험금으로 취급됩니다.
<보험증권에서 확인할 수 있는 갑상선암 지급비율(10~20%)>
갑상선암이 진행되어 림프절 전이가 일어난 경우, 반드시 그렇지는 않지만 C73, C77 2가지 코드가 각각 부여되는 경우가 있습니다.
이러한 경우, C73 코드는 소액암이 맞지만, C77 코드는 소액암 진단에 속하는 코드가 아니므로 일반 암보험금 지급을 둘러싸고 과거부터 분쟁이 일어나고 있습니다.
갑상선암 림프절 전이 진단의 경우 2가지 코드가 부여되어도 각각의 악성 신생물이 아닌 경우가 대부분입니다.갑상선암의 정상적인 진행으로 볼 때 림프절 전이가 발생한 경우 갑상선암 3기 진단으로 볼 수 있습니다.
하나의 암이 갑상선과 림프절에 걸쳐 있다는 의학적 논리로 갑상선이 원발암이 다른 암과 마찬가지로 진행했다는 논리로 갑상선암만 처리하는 경우가 있습니다.
또한 2010년대 초 보험계약의 경우 갑상선암으로 임파선이나 임파선 등의 전이가 발생한 경우, 원전 부위를 기준으로 보험금을 처리한다는 규정을 두어 일반 암보험금을 처리받지 못하는 경우도 있습니다.
갑상선암 일반암 관련 분쟁은 각 사례에 따른 입증이 필요합니다.
2개의 코드가 부여된 것이라고 해서 무조건 보험금 취급을 하는 것은 아닙니다.
위의 보험금 처리결과 안내문을 보면 갑상선암, 목림프절 전이에 해당하는 병명과 함께 C73/C77.0 두 가지 코드를 부여받아 암 진단비, 암수술비를 청구하였으나 원전 관련 규정에 의해 보험금 처리가 거절된 경우입니다.
보험 약관에는 C77~C80 사이로 분류되는 암의 경우, 원전 부위를 기준으로 보상한다는 규정이 있어 C77 코드를 받아도 원전 부위 규정이 적용돼 C73 기준으로 보상하게 되는 겁니다.
앞서 말씀드린 바와 같이, 각각 사례에 맞는 입증이 필요하며 일반 암 지급 사유에 대한 증명 책임은 청구자에게 있으므로 구체적인 논리와 근거를 마련하여 진행하여야 합니다.
소액암 기준으로 처리된 사례의 진단서입니다.
갑상선 유두암 및 중심 경부 림프절 전이의 진단에서 2가지 코드가 부여되었습니다.보험금 처리의 결과에 만족하지 못하고, 손해 사정사의 선임에 의해 진행되었습니다.
추가 기록을 확보하여 일반 암처리 사유의 근거를 마련하였고, 약 한달간의 분쟁 과정 끝에 일반 암기준의 보험금 처리를 받을 수 있었습니다.
보험사는 약관에 정해진 기준을 무시하고 보험금 처리를 하지 않습니다.일반 암 기준으로 인정받기 쉽지 않지만 무조건 불가도 아니니 다퉈야 합니다.
보험금 지급 거절에 대한 반증이 필요하기 때문에 진단서에 코드로만 청구하는 것은 좋지 않은 결과가 나타날 가능성이 높고 보험사의 조사나 심사과정에서 불리한 증거가 확보되는 경우 면책처리가 될 수 있으므로 유사한 유형이라도 세부내용까지 모두 확인하여 대비하여야 합니다.최근에는 림프절 전이에 관한 일부 진행 사례가 보험사기로 보인다는 의견도 있어 주의가 필요합니다.
잘못된 진행이나 입증 없는 청구로 인해 보험금 처리를 받을 기회를 잃지 않고 보상청구 전에 손해사정사와 함께 효과적인 증명과정을 통해 진행하는 것이 확률이 높은 방법임이 분명합니다.
